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中山一員工傷殘十級太平保險拒賠律師認(rèn)定工傷就應(yīng)理賠
南都訊中山市萬誠涂料有限公司(以下簡稱“萬誠涂料”)的中山一名員工中午在公司摔傷，左鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，員工打入5顆鋼釘，傷殘師認(rèn)傷廣州優(yōu)霓科化工有限公司被中山市人力資源和社會保障局認(rèn)定為工傷。平保賠律萬誠涂料在太平財產(chǎn)保險有限公司（以下簡稱“太平保險”）購買了雇主責(zé)任險，險拒提出理賠申請后卻遭拒賠，定工太平保險的理賠理由是：本次事故是由被保險人雇員自身疾病造成的，不屬于保險責(zé)任范圍。中山南都記者咨詢律師了解到，員工人社部門對員工做出的傷殘師認(rèn)傷工傷認(rèn)定決定可以證明本次傷害屬于事故傷害，而非疾病，平保賠律保險公司應(yīng)該理賠。險拒
事件
工作期間突發(fā)意外造成骨折入院
羅永是定工萬誠涂料的一名業(yè)務(wù)部經(jīng)理。據(jù)其回憶，理賠13時45分許，中山他在辦公室午休剛醒，起身準(zhǔn)備去找車間廠長，往門外走時，廣州優(yōu)霓科化工有限公司沒想到左肩狠狠撞到門上，當(dāng)時有些生疼，但沒在意，接著到幾米之外上廁所，不料到廁所里瞬間就暈倒了。不知道過了幾分鐘，他自己醒過來，才發(fā)現(xiàn)躺在地上，左邊胳膊也失去知覺，使不上勁。慢慢起來以后，羅永找到同事，在同事的陪同下，前往中山市黃圃人民醫(yī)院就診。
羅永在公司摔傷，左鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，打入5顆鋼釘。
羅永向南都記者出示了黃圃人民醫(yī)院的入院記錄，上面初步診斷其“左鎖骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、高血壓病”，在現(xiàn)病史一欄寫著“患者突發(fā)眩暈不慎摔倒”。羅永在黃圃人民醫(yī)院治療3天后，回到家里休養(yǎng)。
羅永向南都記者出示的黃圃人民醫(yī)院入院記錄。
羅永又住進(jìn)中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院。這一次的入院記錄上，現(xiàn)病史寫著“患者訴于2019年6月不慎摔倒，左肩部著地……當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查提示為‘左鎖骨骨折’……”住院后，羅永進(jìn)行手術(shù)，在骨折處打入5枚鋼板螺釘固定，復(fù)位骨折塊。
事發(fā)后，2019年7月，中山市人力資源和社會保障局做出認(rèn)定工傷決定書，認(rèn)定羅永此次受到的事故傷害為工傷。在治療期間，羅永通過社保和他個人購買的商業(yè)險報銷了大部分醫(yī)療費(fèi)用。
公司提出理賠申請?jiān)獗ｋU公司拒絕
手術(shù)一年后，2020年7月，羅永到回到中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院取出鋼釘。2020年12月，中山市勞動能力鑒定委員會出具《初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書》，認(rèn)定羅永的勞動功能障礙等級為拾級。這意味著羅永日常活動能力、工作和學(xué)習(xí)能力、社會交往能力等部分受限。
中山市勞動能力鑒定委員會出具的《初次鑒定（確認(rèn)）結(jié)論書》。
“到現(xiàn)在為止，我的左手還不能提重物、不能向上舉高”，羅永向南都記者表示，睡著的時候自己也不能正常翻身，跟正常人還是有很大區(qū)別，對工作和生活都有影響。為此，羅永向公司提出2.5萬元傷殘賠償。
萬誠涂料在至期間，在太平保險購買了雇主責(zé)任險。在該公司提供的雇主責(zé)任險保單上，第三條規(guī)定了保險責(zé)任范圍，其中第（一）款：“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因遭受意外事故的”；第（十）款：“法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形”。
羅永提出傷殘賠償后，萬誠涂料就把相關(guān)資料遞到太平保險，提出理賠申請后。但是今年2月公司卻收到了一份拒賠通知書。太平保險拒賠理由是：經(jīng)我司核實(shí)，羅永此次事故為突發(fā)眩暈不慎摔倒導(dǎo)致左肩受傷……因此本次事故是由被保險人雇員自身疾病造成的。根據(jù)《雇主責(zé)任保險條款（境內(nèi)版）》第五條第（八）款“被保險人雇員患疾病（不含保險責(zé)任第三條第4款、第7款所列情形）、傳染病、分娩、墮胎、流產(chǎn)（因遭受保險事故導(dǎo)致的流產(chǎn)不在此限）造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險人不負(fù)責(zé)賠償”約定，該事故不屬于本保險單的保險責(zé)任范圍。
太平保險的拒賠通知書。
爭議
意外還是疾病？與保險公司方產(chǎn)生分歧
南都記者3月致電太平保險，詢問這宗保單情況。一名工作人員在電話中表示，根據(jù)保單條款，由于自身疾病導(dǎo)致的事故不在保險理賠范圍。他解釋稱，“雇主責(zé)任險理賠中有工傷內(nèi)容，但是比工傷認(rèn)定的范圍要小一些，不是所有認(rèn)定為工傷的情況都能理賠”。太平保險是如何判斷此次事故是由羅永自身疾病導(dǎo)致？對方表示“是根據(jù)黃圃人民醫(yī)院的入院記錄，上面寫明‘患者突發(fā)眩暈不慎摔倒’”。
“這怎么是自身疾病呢？明明就是一場意外事故”，萬誠涂料公司相關(guān)負(fù)責(zé)人對此大為不解。羅永也感到疑惑，他說當(dāng)時自己是先發(fā)生撞擊后暈倒的，“平時我的血壓是稍高，但是沒有頭暈過，大概在150/100毫米汞柱”。至于黃圃人民醫(yī)院出具的病例，羅永認(rèn)為，“醫(yī)生寫的也是根據(jù)我口述的，事發(fā)時有跌倒，自己的確也暈了幾分鐘，可當(dāng)時誰也沒仔細(xì)看，醫(yī)生寫的先暈后摔，還是先摔后暈”。
更關(guān)鍵的是，羅永認(rèn)為，在黃圃人民醫(yī)院治療期間，醫(yī)生處理了他的傷口，也開了降壓藥，但是并沒有針對“眩暈”進(jìn)行過特殊治療。此外，在中國人民解放軍南部分戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院的入院記錄中，又寫明“患者不慎摔倒”，并沒有強(qiáng)調(diào)羅永是“眩暈后摔倒”。“如果保險公司只是把一家醫(yī)院入院記錄中的病人口述情況認(rèn)定為事實(shí)，那這個調(diào)查也太隨意了”，萬誠涂料相關(guān)負(fù)責(zé)人指出。
律師說法
既已認(rèn)定工傷，保險公司應(yīng)理賠
那么，羅永向萬誠涂料提出的2.5萬元傷殘賠償，太平保險究竟是否應(yīng)該理賠？為此，南都記者咨詢了廣東中億律師事務(wù)所律師、廣東省律師協(xié)會勞動法律專業(yè)委員會副主任徐小安。
“不管是先摔后暈，還是先暈后摔，保險公司都應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任”，徐小安指出，雇主責(zé)任險的本意是，雇員受到傷害后，法律上需要雇主承擔(dān)的賠償責(zé)任，由保險公司按照保險合同約定進(jìn)行一定程度的賠付，借此分擔(dān)用人單位的風(fēng)險。
徐小安表示，在這個案例中，先不論保險合同的免賠條款如何，既然中山市人力資源和社會保障局已經(jīng)做出工傷認(rèn)定，這就說明羅永所受傷害屬于事故傷害，而非疾病；如果是疾病，依法就不會被認(rèn)定為工傷。萬誠涂料需要根據(jù)工傷保險條例的規(guī)定對羅永進(jìn)行相應(yīng)賠償，太平保險則應(yīng)該根據(jù)雇主責(zé)任險條款在保額范圍內(nèi)對萬誠涂料賠償?shù)牟糠诌M(jìn)行理賠。
中山市人力資源和社會保障局給出的認(rèn)定工傷決定書。
采寫：南都記者呂婧劉賢沛侯玉曉王衛(wèi)實(shí)習(xí)生任烜瑤李曉媚
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